Elektroniczna dokumentacja medyczna. Rozporządzenie ministra zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. i przepisy ustaw

Dostarczenie uczestnikom niezbędnej wiedzy związanej z nowym rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, które od 15 kwietnia 2020 r. obowiązuje wszystkie podmioty lecznicze, a także lekarzy, pielęgniarki, położne i fizjoterapeutów z własną praktyką.
Regulację tę uzupełniają ustawa z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, ustawa z 1 marca 2018 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z wprowadzeniem e-recepty (Dz. U. poz. 697), ustawa z 6 grudnia 2018 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z eskierowaniem oraz listami oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej, ustawa z 19 lipca 2019 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z wdrażaniem rozwiązań w obszarze e- zdrowia, a także rozporządzenia Ministra Zdrowia z 8 maja 2018 r. i z 15 października 2019 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej, zwanej w skrócie „EDM”, oraz z 15 kwietnia 2019 r. w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej. 
Omówione zostaną przepisy aktualnie obowiązujące, jak i przyszłe, zwłaszcza w kontekście wymogu stosowania kwalifikowanego podpisu elektronicznego, podpisu zaufanego, podpisu osobistego albo podpisywania dokumentacji z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.
Program szkolenia uwzględnia rozporządzenie Ministra Zdrowia z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej, i jego zmianę z 15 października 2019 r. Wymienia ono trzy aktualnie obowiązujące dokumenty, które mają być wystawiane z wykorzystaniem właściwego oprogramowania i opatrzone odpowiednim podpisem. To bardzo ważna zmiana, stanowiąca pierwszy obowiązkowy element EDM w Polsce. Co więcej, od 25 kwietnia 2020 i 2021 roku ten katalog poszerza się o czwarty i piąty dokument. 
Wiedza z zakresu dokumentacji medycznej pozwala na prawidłowe dokumentowanie przebiegu leczenia, co ma zasadnicze znaczenie przy rozliczaniu świadczeń oraz w obronie przez zarzutem popełnienia błędu medycznego. Zasady prowadzenia dokumentacji są także jednym z głównych elementów badania w procesie uzyskiwania akredytacji w ochronie zdrowia oraz innych certyfikatów. Trzeba też zapewnić, by Polityka bezpieczeństwa i Instrukcja zarządzania systemem informatycznym służącym do przetwarzania danych osobowych zostały rozszerzone o procedury zabezpieczania dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej.

1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania: • dokumentacja indywidualna i zbiorcza; • dokumentacja wewnętrzna i zewnętrzna; • prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej: zakres wymogu podpisywania dokumentacji oraz integralność danych dostępnch w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez ZUS; • podpisywanie dokumentacji przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego; • prowadzenie dokumentacji w postaci papierowej „jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej” – co to oznacza?; • dokument (a nie dokumentacja) prowadzony w jednej z postaci nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich – skutki; • ułatwienia w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej; • brak dokumentacji zbiorczej – kiedy? i kogo nie dotyczy?; • ograniczenie zakresu danych zawartych w dokumentacji medycznej; • nowe reguły prowadzenia i podpisywania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego; • przekazywanie dokumentacji medycznej podmiotowi kierującemu na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie; • oświadczenia pacjentów składane jako reguła przez IKP; • zasady dołączania dokumentacji zewnętrznej; • zasady niszczenia dokumentacji papierowej; • asystenci medyczni z identyfikatorem; • wprowadzenie dokumentacji medycznej dla fizjoterapeutów; • inne zmiany; • przepisy przejściowe. 
2. Konieczne elementy każdej dokumentacji medycznej oraz szczegółowe omówienie: • historii zdrowia i choroby; • historii choroby; • karty noworodka; • karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej; • karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną; • karty wizyty patronażowej; • karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej; • karty wywiadu środowiskowo – rodzinnego; • karty medycznych czynności ratunkowych; • karty uodpornienia; • karty przebiegu znieczulenia; • karty obserwacji; • karty obserwacji porodu; • wyników badań diagnostycznych wraz z opisem; • protokołu operacyjnego; • okołooperacyjnej karty kontrolnej; • skierowania do szpitala lub innego podmiotu, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne; • skierowania na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie; • karty przebiegu ciąży; • książeczki zdrowia dziecka; • karty informacyjnej z leczenia szpitalnego; • informacji dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego; • książeczki szczepień; • zaświadczenia; • orzeczenia; • opinie.
3. Podłączenie systemów usługodawców do systemu P1: • definicja „elektronicznej dokumentacji medycznej” (ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia); • definicja „dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej”; • porównanie pojęć; • podłączenie systemów usługodawców (kogo dotyczy?) do systemu P1; • sposób rejestracji, czyli procedura utworzenia wniosku krok po kroku; • generator plików CSR oraz certyfikaty TLS i WSS; • podłączenie poprzez skorzystanie z aplikacji gabinet.gov.pl – dla kogo?; • co usługodawca zamieszcza w SIM w czasie rzeczywistym?; • co usługodawca zamieszcza w SIM niezwłocznie, • Instrukcja stosowania Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA. 
4. e-Recepta jako obowiązkowy dokument od 8 stycznia 2020 r.: • dokument elektroniczny, podpisywany na ekranie komputera; • e-recepta – w postaci papierowej tylko do dnia 7 stycznia 2020 r.; • wykaz wyjątków; • 1 e-recepta = 1 lek; • recepta zbiorcza (pakiet recept); • kod dostępu oraz klucz dostępu do recepty lub pakietu recept; • wydruk informacyjny, e-mail, esemes lub „inna uzgodniona forma”; • co z wizytami domowymi?; • inne przykłady braku dostępu do systemu P1 – czy trzeba odnotowywać?; • data ważności e-recepty; • udogodnienia dla pacjenta, ale jeden lek = jedna apteka (kiedy?); • upoważnienie do wystawiania e- recept przez inne osoby (tryb i warunki); • aplikacja gabinet.gov.pl jako bezpłatne narzędzie do wystawiania recept. 
5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej: • informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala; • informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego; • karta informacyjna z leczenia szpitalnego; • czy te dokumenty należy zamieszczać w SIM? 
6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 15 października 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej: • opis badań diagnostycznych, innych niż laboratoryjne; • wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem; • • jak rozróżnić które dokumenty od kiedy mają być elektroniczne? – prezentacja stanowiska Ministerstwa Zdrowia. 
7. Pozostałe nowości elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM): • internetowe konto pacjenta (IKP); • e-skierowanie; • rozporządzenie Ministra Zdrowia z 15 kwietnia 2019 r. w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej; • aplikacja gabinet.gov.pl jako bezpłatne narzędzie do wystawiania recept i skierowań; • e- zlecenie; • terminy wdrożenia; • informacja dla pacjenta w formie SMS lub e-mail (wskazane w SIM). 
8. e-ZLA, czyli zaświadczenie lekarskie w formie elektronicznej: • upoważnienie do wystawiania elektronicznych zwolnień lekarskich (e-ZLA) w formie decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych; • kwalifikowany podpis elektroniczny; • podpis potwierdzony profilem zaufanym ePUAP; • sposób potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępny w systemie teleinformatycznym udostępnionym przez ZUS; • elektroniczna skrzynka podawcza ZUS; • treść zaświadczenia lekarskiego; • profil informacyjny każdego lekarza; • rejestr zwolnień lekarskich w ZUS; • kontrola prawidłowości zwolnień lekarskich; • cofnięcie upoważnienia do wystawiania zwolnień lekarskich; • procedura awaryjna w przypadku braku możliwości dostępu do Internetu; • opis krok po kroku jak uzyskać decyzję ZUS, a następnie wystawić zwolnienie lekarskie w formie elektronicznej; • upoważnienie do wystawiania zwolnień lekarskich przez inne osoby (tryb i warunki).
9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 11 grudnia 2018 r. w sprawie zmiany rozporządzenia zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej: • elektroniczna historia choroby; • wyjątek dla praktyk indywidualnych realizujących umowę w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna; • co z podmiotami leczniczymi wykonującymi stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż szpitalne?; • warunek „prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej; • czy opłaca się dobrowolnie wdrożyć elektroniczną dokumentację medyczną w trakcie 2020 roku? 
10. Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej: • co sprawdzić przed nabyciem programu komputerowego?; • identyfikacja osoby dokonującej wpisu i rejestrowanych przez nią zmian; • wydruk w formach określonych w rozporządzeniu; • reguły skanowania dokumentacji papierowej do programu komputerowego; • zasady niszczenia dokumentacji papierowej – kiedy i jak? • udostępnianie i eksport danych.
11. Dokumentacja prowadzona przez lekarza, pielęgniarkę lub położną wystawiających recepty dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa. 
12. Dokumentacja medyczna w badaniach klinicznych. 
13. Dokumentacja medyczna w medycynie pracy. 
14. Warunki i okres przechowywania dokumentacji medycznej. 
15. Udostępnianie dokumentacji medycznej: • pacjentowi; • osobie trzeciej; • wykaz uprawnionych organów i podmiotów z ustawy; • pojęcie wyciągu, odpisu i kopii; • czy pacjent ma prawo do oryginałów dokumentacji?; • czy można przesyłać dokumentację medyczną za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej?; • nowa wysokość opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej; • wykaz zawierający informacje dotyczące udostępnianej dokumentacji medycznej; • zakres prawa do nieodpłatnego egzemplarza dokumentacji (wyłączenia).
16. Zgoda na zabieg medyczny: • zgoda pacjenta; • zakres uprawnień opiekuna faktycznego; • prawa pacjenta małoletniego; • rola sądu opiekuńczego; • postępowanie wobec pacjenta nieprzytomnego; • prawo do informacji o stanie zdrowia. 
17. Case study. Dyskusja.

Szkolenie skierowane do:
• wszystkich podmiotów działających w sferze ochrony zdrowia; 
• osób zarządzających podmiotami leczniczymi (d. zakładami opieki zdrowotnej);
• lekarzy;
• pielęgniarek;
• położnych;
• fizjoterapeutów;
• pracowników działów statystyki medycznej;
• sekretarek medycznych;
• innych pracowników podmiotów leczniczych i praktyk zawodowych. 

 Adwokat, absolwent Uniwersytetu Jagiellońskiego, dyrektor zarządzający Kancelarii Prawnej LexFirma.pl w Krakowie. Wieloletni trener popularnych szkoleń z zakresu prawa gospodarczego i finansów, realizowanych w ramach projektów na zlecenie Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, Ministerstwa Finansów, Narodowego Funduszu Zdrowia, Ministerstwa Zdrowia oraz innych ministerstw i urzędów centralnych. Prowadzi szkolenia z prawa medycznego dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Autor publikacji i analiz w prasie branżowej, na stałe współpracuje z miesięcznikami „Zarządzanie placówką medyczną”, „Lekarz kontraktowy”, „Dokumentacja medyczna w praktyce” i „Rozliczenia księgowe działalności leczniczej”. Ekspert serwisów InfoNFZ.pl i SerwisZOZ.pl. Bogate doświadczenie zdobywał jako wicedyrektor działu prawnego spółki publicznej oraz redaktor portalu prawno-medycznego. Członek Izby Adwokackiej w Krakowie.